สมัครสมาชิกสมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย

ประเภทสามัญตลอดชีพ

ขั้นตอนการสมัครสมาชิก

- ชำระค่าสมัครสมาชิก อัตราค่าสมัครสมาชิกสมาคมฯ 1,000 บาท (หนึ่งพันบาทถ้วน)

- โอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขารามาธิบดี ชื่อบัญชี Thai Association for the study of pain เลขที่บัญชี 026-410964-6

- กรอกฟอร์มสมัครสมาชิก พร้อมทั้งแนบสลิปการชำระเงิน โดยระบุข้อมูลในแบบฟอร์มให้ครบถ้วน

คำนำหน้าชื่อ *
กรุณาเลือกคำนำหน้าชื่อ
ชื่อ (ไทย) *
กรุณาระบุชื่อ(ภาษาไทย)
นามสกุล (ไทย) *
กรุณาระบุนามสกุล(ภาษาไทย)
ชื่อ (English) *
กรุณาระบุชื่อ(ภาษาอังกฤษ)
นามสกุล (English) *
กรุณาระบุนามสกุล(ภาษาอังกฤษ)
วันเ/เดือน/ปีเกิด (พ.ศ.)
วุฒิการศึกษา(สูงสุด)
ตำแหน่งทางวิชาการ
ดำรงตำแหน่งยศ
วิชาชีพ
กรุณาเลือกวิชาชีพ
อื่นๆ(กรุณาระบุ)
กรุณาระบุวิชาชีพอื่นๆ
เลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
เชี่ยวชาญเฉพาะทาง
กิจกรรมและงานที่สนใจด้านความปวด
สมาชิกสมาคมฯอย่างน้อย 1 คน ที่สามารถรับรองได้ *
E-mail *
กรุณาระบุ E-mail ที่ถูกต้อง
โทรศัพท์มือถือ(กรอกเฉพาะตัวเลขเท่านั้น ไม่ต้องใส่ -) *
กรุณาระบุเบอร์โทรศัพท์มือถือ
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ (บ้าน) *
กรุณาระบุที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ (บ้าน)
สถานที่ทำงานปัจจุบัน
แนบสลิปการชำระเงิน
กรุณาแนบสลิปการชำระเงิน




วันที่ชำระเงิน *
กรุณาระบุวันที่ดำเนินการชำระเงิน
เวลาที่ชำระเงิน *
กรุณาระบุเวลาที่ชำระเงิน
ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อตกลงและเงื่อนไขในการสมัครสมาชิกเรียบร้อยแล้ว
กรุณายืนยันรับทราบข้อตกลงและเงื่อนไข