สมัครสมาชิกสมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย

ประเภทสามัญตลอดชีพ

กรุณากรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน

คำนำหน้าชื่อ *
กรุณาเลือกคำนำหน้าชื่อ
ชื่อ (ไทย) *
กรุณาระบุชื่อ(ภาษาไทย)
นามสกุล (ไทย) *
กรุณาระบุนามสกุล(ภาษาไทย)
ชื่อ (English) *
กรุณาระบุชื่อ(ภาษาอังกฤษ)
นามสกุล (English) *
กรุณาระบุนามสกุล(ภาษาอังกฤษ)
วันเ/เดือน/ปีเกิด
วุฒิการศึกษา(สูงสุด)
ตำแหน่งทางวิชาการ
ดำรงตำแหน่งยศ
วิชาชีพ
กรุณาเลือกวิชาชีพ
อื่นๆ(กรุณาระบุ)
กรุณาระบุวิชาชีพอื่นๆ
เลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
เชี่ยวชาญเฉพาะทาง
กิจกรรมและงานที่สนใจด้านความปวด
สมาชิกสมาคมฯอย่างน้อย 1 คน ที่สามารถรับรองได้ *
E-mail *
กรุณาระบุ E-mail ที่ถูกต้อง
โทรศัพท์มือถือ *
กรุณาระบุเบอร์โทรศัพท์มือถือ
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ (บ้าน) *
กรุณาระบุที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ (บ้าน)
สถานที่ทำงานปัจจุบัน
ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อตกลงและเงื่อนไขในการสมัครสมาชิกเรียบร้อยแล้ว
กรุณายืนยันรับทราบข้อตกลงและเงื่อนไข