Pre-Congress Workshop Wednesday 13th May 2020

กรุณากรอกรายละเอียดในการลงทะเบียนให้ครบถ้วน

คำนำหน้าชื่อ *
กรุณาเลือกคำนำหน้าชื่อ
ยศ *
กรุณาเลือกยศ
ตำแหน่งทางวิชาการ *
กรุณาเลือกตำแหน่งทางวิชาการ
ชื่อ (ไทย) *
กรุณาระบุชื่อ(ภาษาไทย)
นามสกุล (ไทย) *
กรุณาระบุนามสกุล(ภาษาไทย)
ชื่อ (English) *
กรุณาระบุชื่อ(ภาษาอังกฤษ)
นามสกุล (English) *
กรุณาระบุนามสกุล(ภาษาอังกฤษ)
อาชีพ *
กรุณาเลือกอาชีพ
อื่นๆ ระบุ
เชี่ยวชาญเฉพาะทาง
หมายเลขใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม
E-mail *
กรุณาระบุ E-mail ที่ถูกต้อง
โทรศัพท์มือถือ *
กรุณาระบุเบอร์โทรศัพท์มือถือ
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้*
กรุณาระบุที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
ชื่อและที่อยู่เพื่อออกใบกำกับภาษี*
ใช้ชื่อที่สมัครและที่อยู่เดียวกับที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
 
เพิ่มชื่อและที่อยู่เพื่อใช้ในการออกใบกำกับภาษี
Additional fee (50 limited participants per workshop)
Registration Fee
Pre-congress workshop 2500 THB

กรุณาชำระเงินลงทะเบียน ระบุรายละเอียดและส่งหลักฐานยืนยันการชำระเงินด้านล่างนี้

หมายเลขบัญชีในการรับชำระเงิน

ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขารามาธิบดี
ชื่อบัญชี: Associate Thai Association for the study of pain (TASP)
เลขที่บัญชี: 026-410964-6

วันที่ชำระเงิน *
กรุณาระบุวันที่ชำระเงิน
เวลาที่ชำระเงิน *
กรุณาระบุเวลาที่ชำระเงิน
หลักฐานการชำระเงิน (ไฟล์รูปภาพขนาดไม่เกิน 2MB) *
กรุณาแนบหลักฐานการชำระเงิน (ไฟล์รูปภาพขนาดไม่เกิน 2MB)